雙流航都醫院表格式住院病歷

題目：

雙流航都醫院表格式住院病歷

門診號 住院號

姓名 性別 年齡 職業 民族 婚姻 出生地 工作單位 現住址

電話 入院日期 年 月 日

記錄日期

年 月 日 時

病史敘述者

可靠程度

病史

一、主訴：患者最主要的痛苦或最明顯的症狀或體徵，也就是本次就診的最主要的原因及其持續時間。20字以內。

現病史1起病情況與患病時間2主要症狀的特點3病因與誘因4病情的發展與演變 5伴隨症狀6診治經過

7病程中的一般情況

既往史 平素健康狀況：良好 一般 較差

曾患疾病和傳染病史 預防接種史

過敏史 無 有 過敏原： 臨牀表現: 外傷史 手術史

系統回顧 （有打√無打○ 陽性病史應在下面空間內填寫發病時間及扼要診療經過） 呼吸系統 咳嗽 咳痰 咯血 喘息 胸痛 呼吸困難

循環系統 心悸 活動後氣促 下肢水腫 心前區痛 血壓增高 暈厥

消化系統 食慾減退 反酸 噯氣 噁心 嘔吐 腹脹 腹痛 便祕 腹瀉 嘔血 黑便 便血 黃疸

泌尿生殖系統 腰痛 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 血尿 尿量異常 夜尿增多 水腫 陰部瘙癢 陰部潰爛 造血系統 乏力 頭暈 眼花 牙齦出血 鼻出血 皮下出血 骨痛

內分泌與代謝系統 食慾亢進 怕熱 多汗 畏寒 多飲 多尿 雙手震顫 性格改變 顯著肥胖 明顯消廋

毛髮增多 毛髮脫落 色素沉著 性功能減退 閉經

肌肉骨骼系統 關節痛 關節紅腫 關節變形 肌肉痛 肌肉萎縮

神經系統 頭痛 眩暈 暈厥 記憶力減退 視力障礙 失眠 意識障礙 顫動 抽搐 癱瘓 感覺異常 個人史 出生地 從事何種工作 地方病地區居住情況 冶遊史

嗜煙（無 有）約___年，平均___支/日。戒菸（未 已）約___年 嗜酒（無 偶有 經常）約___年，平均___兩/日 其他：

婚姻史 結婚年齡 配偶情況

月經史和生育史 初潮___歲，每次持續__天 末次月經日期 絕經年齡__歲 周期__天 經量（少 一般 多）痛經（無 有） 經期（規則 不規則） 妊娠___次 順產___胎 流產___胎 早產___胎 死產___胎 難產及病情：（有/無）子___個 女___個 家族史 （注意與患者現病有關的遺傳病及傳染性疾病）

父：健在 患病（寫出什麼病） 已故 死因 母：健在 患病（寫出什麼病） 已故 死因

兄弟姐妹： 子女及其他：

體格檢查

生命體徵 體溫__℃ 脈搏__次/分 呼吸__次/分 血壓__/__mmHg 體重__kg

一般發育 發育：正常 不良 超常 營養：良好 中等 不良 惡病質 面容：無病容 急性 慢性病容 其他：

表情：自如 痛苦 憂慮 恐懼 淡漠 興奮

體位：自主 被動 強迫（ ）

步態：正常 不正常（ ）

神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄

配合檢查：合作 不合作

皮膚黏膜 色澤：正常 潮紅 蒼白 發紺 黃染 色素沉著

皮疹：無 有 （類型及分布 ） 皮下出血：無 有 （類型及分布 ）

毛髮分布：正常 多毛 稀疏 脫落（部位 ）

溫度與溼度：正常 冷 干 溼 彈性： 正常 減退 水腫：無 有（部位及程度 ）

肝掌：無 有 蜘蛛痣：無 有（部位 數目 ） 其他：

淋巴結 全身淺表淋巴結：無腫大 腫大（部位及特徵 ） 頭部 頭顱 大小：正常 大 小 畸形：無 有（尖顱 方顱 變形顱） 其他異常：壓痛 包塊 凹陷（部位 ）

眼 眉毛稀疏 （無 有） 脫落 （無 有） 倒睫 （無 有） 眼瞼：正常 水腫 下垂 痙宿 結膜：正常 充血 水腫 出血 角膜：正常 異常（左 右）

眼球：正常 凸出 凹陷 震顫 運動障礙 （左 右 ）

鞏膜：無黃染 有黃染

瞳孔：等圓 等大 不等 左____mm，右____mm

對光反射：正常 遲鈍（左 右 ）消失（左 右 ）

近視力：視力表 閱讀視力（左 右 ）

其他：

耳 耳廓：正常 畸形 耳前瘻管 其他： （左 右 ） 外耳道分泌物：無 有 （左 右 性質 ） 乳突壓痛：無 有 （左 右 ） 聽力粗試障礙：無 有（左 右 ）

鼻 外形：正常 異常（ ） 其他異常：無 有（鼻翼扇動 分泌物 ） 鼻竇壓痛 無 有 （部位 ）

口腔 口脣：紅潤 發紺 蒼白 皰疹 皸裂

黏膜：正常 異常 （蒼白 出血點）

腮腺導管開口：正常 異常 （腫脹 分泌物 ） 舌：正常 異常（舌苔 伸舌震顫 伸出居中 向左、右偏斜 ） 齒齦：齊 缺齒+ 齲齒+義齒+

扁桃體：無腫大 腫大 （左I °II °III °右I °II °III °膿性分泌物） 咽：（無充血 充血 淋巴濾泡增生 ） 聲音：正常 嘶啞 頸部 抵抗感：無 有 氣管：正中 偏移（向左 向右 ）

頸靜脈：正常 充盈 怒張 肝頸靜脈回流徵：（陰性 陽性）

頸動脈搏動：正常 增強 減弱（左 右）

甲狀腺：正常 腫大（左 度 右 度 ）

質軟 質硬 壓痛 震顫 血管雜音

胸部 胸廓：正常 桶狀胸 扁平胸 雞胸 漏斗胸 膨脹或凹陷（左 右 ） 心前區膨脹 胸骨叩痛 乳房：正常對稱 異常：左 右 （男乳女化 包塊 壓痛 乳頭分泌物）

肺 視診：呼吸運動 正常 異常：左 右（增強 減弱 ）

肋間隙 正常 增寬 變窄（部位 ）

觸診：語顫 正常 異常：左 右 （增強 減弱）

胸膜摩擦感 無 有 （部位： ）

皮下捻發音 無 有 （部位： ）

叩診：正常清音 異常叩診音 濁音 實音 過清音 鼓音

肺下界 鎖骨中線：右______肋間，左________肋間

腋中線：右______肋間，左________肋間

肩胛線：右______肋間，左_______ cm

移動度：右______cm，左________cm

聽診：呼吸 規整 不規整

呼吸音 正常 異常（性質、部位描寫： ）

囉音 無 有 乾濕：鼾音 哨笛音

溼音：粗 中 細溼囉音 捻發音

語音傳導 正常 異常：減弱 增強 （部位： ）

胸膜摩擦音 無 有 （部位： ）

心 視診：心前區隆起 無 有

心尖搏動位置 正常 移位（距左鎖骨中線內外 cm ）

心尖搏動 正常 未見 增強 彌散

心前區異常搏動 無 有（部位： ）

觸診：心尖搏動 正常 增強 擡舉感 觸不清

震顫 無 有（部位 時期 ）

心包摩擦感 無 有

左鎖骨中線距前正中線 cm

聽診：心率_____次/分 心律（齊 不齊 絕對不齊）

心音 S1正常 增強 減弱 分裂 S2正常 增強 減弱 分裂

S3 無 有 S4 無 有 A2 P2

額外心音 無 奔馬律（舒張期 收縮期 重疊） 開瓣音 其他

雜音 無 有 （部位 時期 強度 性質 傳導 ） 心包摩擦音 （無 有 ）

周圍血管 無異常血管征 槍擊音 杜朵雙重音 水沖脈 毛細血管搏動 脈搏短絀 奇脈 交替脈 其他 腹部 視診：外形 正常 膨隆 蛙腹 舟狀 尖腹 胃型 腸型 蠕動波

腹式呼吸（存在 消失 ） 臍（正常 凸起 分泌物）

腹壁靜脈曲張 血流方向 腹紋 手術瘢痕 疝

其他異常：無 有

觸診：柔軟 腹肌緊張 無 有（部位： ） 壓痛 無 有（部位： ） 反跳痛 無 有（部位： ）（部位見圖）

壓痛 壓痛+反跳痛 腫脹

液波震顫（無 有 ） 振水音（無 有 ） 腹部包塊 無 有（部位 大小見圖示） 特徵描述：

肝：未觸及 可觸及：大小肋下 cm 劍突下 cm 特徵：

膽囊：未觸及 可觸及：大小 cm 硬度 壓痛 無 有 Murphy 征 脾：未觸及 可觸及：肋下 cm 特徵描述：

腎：未觸及 可觸及：大小 硬度 壓痛 移動度 輸尿管壓痛點：無 有（部位： ） 叩診：肝濁音界（存在 縮小 消失） 肝上界位於右鎖骨中線____________肋間 移動性濁音 陰性 陽性 腎區叩痛 無 有（左 右 ） 聽診：腸鳴音（正常 亢進 減弱 消失） 氣過水聲（無 有 ）

血管雜音 無 有（部位： ）

肛門直腸：正常 異常： 生殖器： 正常 異常：

骨骼肌肉：脊柱：正常 畸形（側 前 後凸） 棘突：壓痛 叩痛 部位：活動度 正常 受限

四肢：正常異常 畸形 關節紅腫 關節強直 肌肉壓痛 肌肉萎縮 Laseque 征（左 右）

下肢靜脈曲張 柱狀指趾 無 有（部位及特徵： ）

神經系統：腹壁反射（正常↓○） 肌張力（正常↑ ↓） 肌力（ 級）肢體癱瘓 無 有（左 右 上 下） 肱二頭肌反射 左（正常↓ ○ ↑）右（正常↓ ○ ↑） 膝腱反射 左（正常↓ ○ ↑）右（正常↓ ○ ↑） 跟腱反射 左（正常↓ ○ ↑）右（正常↓ ○ ↑） （符號 ↑表示亢進 ○表示消失 ↓表示減弱）

Hoffmann 征（左 右） Babinski 征（左 右） Oppenheim 征（左 右） Kernig 征（左 右） Brudzinski 征（左 右）

其他： 專科情況

實驗室及其他檢查結果

（重要的化驗、X 線、心電圖及其他有關檢查）

病歷摘要

入院診斷 病史記錄者 病史審閱者 記錄日期

解答：