《 生 命 随 想 》第 66 章

作者：董勤勇
狀态：連載中ing
引言：人生之海，浪花翻湧，随手掬捧幾朵，潑向臉龐，沁入心脾！人生之花，漫山遍野，随手采撷幾瓣，抛向天空，缤紛飄揚！人生之路，千條萬裡，随步踏向遠方，排山倒海，景色不斷！人生之情，恩愛癡戀，随思漸入佳境，信手寫來，刻骨銘心！

                  《第66章》

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        湖北恩施人現在同心苑南門衛的許會作——董主任，你的書寫得相當好，對人有啟發有實用，我在你妹妹的朋友圈點進去看的。真的寫得很好，了不起，搞得我都喜歡看書了！

    許孝勇許建江父子——讀了董主任的書，受益匪淺，好書值得推廣！

    台美吳建軍李賽娟伉俪——醫者仁心大愛無疆，出書育人功得無量！願您身體健康，事業名譽雙豐收！

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        當十二指腸鏡的側光源正照着十二指腸降部乳頭的時候，就可以看到，乳頭處有一個像壺腹一樣的，半圓鼓的略顯突出的東西，這就是Water氏壺腹，中文名稱乏（又做法）特氏壺腹。有時候乳頭上方還有個小乳頭，那是副胰管的開口，不是太常見，副胰管開口的小乳頭的顯著特點就是找不到乏特氏壺腹，而小乳頭是不能去進行ERCP的。

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      孫老師講，乏特氏壺腹就是乳頭括約肌所在處，用弓式乳頭切開刀即聰明刀試着從乳頭開口處塞入，有時候需要舒緩的反複試探着塞入，這并不是一件很容易的事情，孫老師講，暴力塞、硬塞是塞不進去的，反而導緻乳頭括約肌痙攣，讓插管變得更加困難，需要有耐性和恒心，一旦進入，不能急着注入造影劑，因為造影劑反複注入胰管的話，可能引起胰腺炎甚至緻命，得先用導絲試着進入，如果透視下導絲呈水平走向，那就是進入胰管了，得退出重新插入，當導絲呈人體縱軸斜形上下走向時，即表示進入了膽總管，這時候可以試着注入造影劑。

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        醫學造影劑基本上都是含碘的，碘是不透X射線的，或者X射線在碘這裡被阻擋被吸收被分解被折射，孫老師用的都是泛影葡胺，造影劑一注入，被注入的區域，大部分是膽總管，呈黑蒙蒙雲絮狀充填及散開，董哥跟了孫老師一年，絕大部分是膽總管結石，結石會導緻所在區域造影劑過少或者缺失，這樣，結石在造影劑中通過X線照射就呈白色，也就是結石負影。這樣一來，結石的大小、數目、分布就一目了然了。

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          好了，問題來了，結石那麼大，而乏特氏壺腹裡面的膽總管和胰管彙合的共同開口管隻有3-4mm直徑，就算5mm大小的微小結石也是出不來的呀，何況大部分出現症狀的結石一般都在一厘米或者一厘米以上，因為膽總管直徑是6-10mm，且結石都是硬硬的，沒有彈性，更沒有縮骨功變小或者抽條，不想辦法不可能出來。

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      孫老師講，隻要導絲始終确保在膽總管裡面，造影OK了，膽總管裡面的結石心裡有數了，就把聰明刀拉出，然後估摸着再進入乏特氏壺腹，使電刀前的大概1/3位于乳頭内，然後再收緊手柄，展開電刀，使刀絲呈弓弦狀，将刀絲置于乳頭開口11點至12點方向處。呼曾海平老師核對好輸出功率後，即可通電切開乳頭了。孫老師講，每次通電時間不可過長，1～2秒即可，因為切得不夠可以補切，切過頭了就難以複原了。

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          孫老師講，高頻電發生器有兩片腳踏開關，電凝和電切，跟我們現在胃腸鏡治療使用的高頻電發生器一模一樣，雖然開關踩錯了沒有開車時油門和刹車踩錯那麼崩潰，但是，通電1～2秒無疑是理想的，因為，反應過來了即停，并不會造成什麼後果，而且電凝電切踩錯一兩秒鐘沒有本質區别，就算開車，絕大部分情況下，如果油門刹車隻踩錯了一到兩秒鐘，那也不至于有踩着不放而導緻的末日般的效果。慢工出細活，久久方為功。做ERCP千萬不能急火攻心。

        嗞嗞嗞嗞，孫老師切起來神了，隻見壺腹部電火花直濺，焦糊狀的線形切口向上向裡延伸，時不時見膽汁一個勁地流出，孫老師還在嗞嗞嗞嗞個不停。那到底切多長合适呢？

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        因為膽總管與胰管彙合後在十二指腸降部的腸壁内段的長度大概1cm，所以呢，一般情況下，切開長度不得超過一厘米，最頭痛的問題是，醫學沒有千篇一律，人的個體差異很大，即使這個一厘米也不是那麼機械的刻闆的，部分人短一點點，部分人長一點點，所以，醫學又是個經驗性的實用科學，而且這個切開一厘米你也是在内鏡直視下估摸着的，無法測量，所以，熟能生巧，一厘米是死闆的，人是靈活的，大概估計切得差不多了，先試探着用起來，能夠解決問題，切短點也是合适的，解決不了問題，不夠再略微加切一點。

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        孫老師講，如果腸壁内段切過頭了，腸穿孔了，或者乳頭切開刀太過伸入，把膽總管下段切開了，那就慘了，腸液膽液等灑滿腹腔，急性大面積腹膜炎或者氣腹，老問題沒解決，新問題卻又來了，有時新問題甚至是緻命的，所以，循序漸進，不要操之過急，有把握才走下一步是初學者的謹記的警語。就算經驗老道者也不要對此不屑一顧，小心駛得萬年船！

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          我說，孫老師，你剛剛切開的是不是Oddis括約肌呀。孫老師說，董哥，你說對了三分之一，老老實實回去看書去哈。呃，董哥是不開口則已，一開口露渣！