慈谿同濟醫院護理文書書寫新標準

題目：

慈谿同濟醫院護理文書書寫質控標準

修訂日期： 2012年8月1日 生效日期： 2012年8月10日

一、體溫單（一處不符合要求扣0.5分）：

質量要求：符號正確，點圓線直，不間斷，不漏項；繪製要整潔，字跡清晰，無塗改。

1. 眉欄項目、日期及頁數均用碳素筆填寫。各項目應填寫齊全，清晰，畫面整潔，無塗改。年齡以周歲計算，新生兒以小時或天計算，嬰兒以足月計算，幼兒以分數表示。

2. 在40-42℃之間的格內用紅色體溫筆縱式一字一格填寫入院、手術、分娩、轉入、出院、請假、返院；除手術、請假、返院（以醫囑時間為準）外均填寫時間，具體到時和分，豎破折號占兩個小格。死亡患者在體溫單40-42℃之間的格內用紅色體溫筆縱式一字一格寫「死亡於幾點幾分」，臨時醫囑單上醫生下達「屍體料理」醫囑，護士簽名簽時間。

3. 每頁第一日填寫年、月、日，其餘6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨年則填寫年、月、日；跨月則填寫月、日。

4. 新入院病人，入院時間填寫準確（一份病歷中病人入院時間以體溫單記錄為準），以入科時間為準，入院後要有體溫、脈搏、呼吸、大便、血壓、體重記錄，3歲以下小兒根據病情可免測脈搏、呼吸、血壓。

5. 新入院、手術、請假三天以上（包括三天）返院、轉科病人連續測體溫、脈搏、呼吸各3次，以後體溫正常者改爲常規測試。

6. 病人因特殊檢查或其他原因未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試並填入體溫單相應欄內。病人如情況特殊必須外出者，須經醫師批准並填寫請假申請，其外出時間護士不測試和繪製體溫、脈搏、呼吸，返院後的體溫、脈搏與外出前不相連。

7. 在23:00入院同時手術的患者在體溫單相應欄內一字一格豎式填寫「入院手術於幾點幾分」，手術後日數連續填寫14天，如在14天內又做手術，則第二次手術日作爲分子，第一次手術日作爲分母填寫。例如：第一次手術3天，又做第二次手術即寫3（2），1/4，2/5，3/6??10/13，連續寫至末次手術的第14天；若在第二手術3天，又做第三次手術即寫3/6（3），1/4/7，2/5/8，3/6/9??10/13/20，以此類推，連續寫至末次手術的第14天。若在第一次手術後的第十五天做第二次手術，則重新記錄手術日數，如：（2），1，2，?? 。

8. 常規體溫每日測試一次（15:00），發熱病人37.5℃( 腋溫) 以上者，每4小時測試一次，必要時加試。如病人體溫在38℃以下者，23:00和3：00酌情免試，正常後連測3次再改常規測試。手術病人當日每4小時測試體溫一次，如無發熱，每日測體溫2次，連測3天。

9. 體溫繪製以「X 」表示腋下表，以「0」表示肛表，以「. 」表示口表。

10. 如體溫達39℃及以上時，根據病情要有降溫措施，體溫下降後要有降溫符號，如患者高熱經多次採用降溫措施後仍持續不降，受體溫單記錄空間的影響，需將體溫變化情況記錄在小體溫記錄單上。

11. 降溫後的體溫以紅圈「0」表示，再用紅體溫筆劃虛線連接降溫前體溫，下次測試體溫應與降溫前體溫相連。

12. 體溫在35℃（含35℃）以下者，可在表底注釋處填寫 「不升」兩字，不與上次測試的體溫相連。

13. 脈搏如與體溫相遇時，在體溫標誌外畫一紅圈。如「◎」、「⊙」、「○」。

14. 短絀脈的測試爲二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈「0」表示，脈搏以紅點「. 」表示，並以紅線分別將「0」與「. 」連接。在心率和脈搏兩斜線之間用紅色體溫筆畫斜線構成圖像。心肺復甦患者無自主心率時，在表底注釋欄（原填體溫不升欄）填寫「心率零」。若同時出現體溫不升和心率零，可以在表底注釋欄填寫「不升心率零」，不與上次測試的體溫、脈搏（心率）相連。

15. 呼吸的繪製以數字表示，相鄰的兩次呼吸數用碳素筆 先上後下交錯填寫在「呼吸數」項的相應時間縱列內。使用呼吸機患者的呼吸以○R 表示，在體溫單「呼吸數」相應時間縱列內上下交錯畫○R 。

16. 每日15:00測試體溫時詢問病人24小時內大便次數，並用黑色碳素筆填寫。

17. 大便失禁者用「※」表示。3天以上無大便者，結合病情酌情處理，處理後大便次數記錄於體溫單內。灌腸一次後大便一次，記錄爲1/E，大便二次記錄2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次 灌腸後又排便1次； 「☆」表示人工肛門。

18. 出入量記錄，根據醫囑和病情需要如實填寫24小時總量。

19. 血壓、體重應按醫囑或者護理常規測量並記錄，每周至少1次。因病情不能測體重時，分別用「平車」或「臥

牀」表示，手術前必須給患者測一次血壓並記錄在體溫單相應欄內，手術後測量的血壓如記錄在血壓記錄單或監護記錄單中，則不需在記錄在體溫單上。請假三天以上返院、轉入的病人測量血壓、體重一次。

20. 體溫記錄本與體溫單數字必須相符，體溫記錄本至少保存一個月。

二、手術護理記錄單：（一處不合格扣0.5分）

1. 用黑色碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。

2. 記錄內容應當填寫清楚、完整，不漏項。

3. 手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫療器具的標識，經檢驗後粘貼於手術護理記錄的背面。

4. 手術開始前，器械護士和巡迴護士須清點核對手術包中各器械及敷料的名稱、數量，並逐項準確填寫。

5. 手術中追加的器械、敷料應及時記錄。

6. 手術中需交接班時，器械護士和巡迴護士要共同交接手術進展及該台手術所用器械、敷料清點情況，並由巡

回護士如實記錄。

7. 手術結束前，器械護士和巡迴護士共同清點台上、台下的器械、敷料，確認數量核對無誤，告知醫生並記錄。

8. 清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，應及時要求手術醫生共同查找，如手術醫生拒絕，護士應在

手術護理記錄「其他」欄內註明，並由手術醫生簽名。

9. 器械護士、巡迴護士在手術護理記錄上籤全名，簽名要清晰可辨。

10. 術畢，準確記錄出室時間，巡迴護士與病房護士共同交接並簽字，將手術護理記錄放於患者病歷內。

三、護理記錄單：（一處不合格扣0.5分）

危、重患者護理記錄單

1、醫生開危重護理醫囑後，護士應及時進行危重患者的護理記錄。

2、日間、夜間均用碳素筆記錄。

3、詳細記錄出入量：

1) 每餐食物記錄在入量的項目欄內，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。

2) 準確記錄相應時間液體、血液輸入量。

3) 需特別交待下一班輸入或攝入量，寫在備用量一覽內。下一班執行後在實入量欄內註明。

4) 以毫升爲單位，準確記錄出量，包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。

5) 將尿液、嘔吐物、大便、各種引流物的顏色、性質記錄於病情欄內。

4、記錄頻次：

1) 病情變化時隨時記錄；

2) 體溫的記錄：一般情況下至少每4小時測量並記錄一次，其中體溫若無變化時至少每日測量4次。

3) 詳細記錄生命體徵，記錄時間應具體到分鐘，危重患者病情無變化時日間至少1小時記錄一次；夜間病情穩

定者，記錄時間可適當延長至2小時。

5、病情欄內客觀記錄患者24小時內病情觀察、護理措施和效果評價，手術病人還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。

6、危重患者護理記錄應體現相應專科護理特點。病情描述確切，能動態反映病人病情變化。

7、根據排班情況每班小結病情和出入量，大夜班護士每24小時總結一次（7：00），病情需要時將24小時T 、P 、R 、Bp 波動範圍記錄在病情小結欄內（如心律失常者記錄心率和脈搏24小時內的最高值和最低值），並將24小時出入量記錄在體溫單的相應欄內。

8、各班小結和24小時總結的出入量數字下用紅雙線標識。

9、護士在簽名欄內簽全名。

舉例： 危重患者護理記錄單

四、醫囑處理要求（一處不合格扣0.5分）

1、醫囑由醫生直接書寫在醫囑單上或輸入微機，不得轉抄、轉錄。

2、因搶救急危患者，需下達口頭醫囑時，護士應復誦一遍，搶救結束後，由醫生即刻據實補記醫囑。

3、所在護士執行的醫囑均應簽全名和執行時間。第二天執行的醫囑在「執行時間」欄內上方寫第二天的日期，下方寫執行時間。

4、同一時間、同一個護士處理的長期醫囑簽名兩頭堵頭，中間點點。 5、重整醫囑由醫生重整，護士核對，前面不再打紅勾。 6、手術後臨時醫囑單上不劃紅線，長期醫囑單上劃紅線。 7、出院或轉科時醫生在臨時醫囑單上寫「出院」或「轉科」，護士執行簽名和時間，長期醫囑單和臨時醫囑單上都劃紅線。

8、每日醫囑處理後，必須班班核對並有記錄，醫囑提醒本保留者，核對者在提醒本上簽名；提醒本已取消者，在醫囑核對本上簽名；護士長必須做到每周查對醫囑一次，並記錄在醫囑核對本上。

9、取消醫囑：醫囑單上不能出現「DC 」符號，如長期醫囑作廢要在相應的欄內寫終止時間，臨時醫囑作廢時用紅筆在此醫囑後寫「取消」字樣，醫生用紅筆簽全名，護士無需簽名。 10、死亡病人醫囑處理， 只寫死亡時間，執行者不簽名。

11、輔助檢查（化驗、超聲、X 線、CT 等）「執行者簽名」一欄由護士填寫，血氣分析「執行者」一欄由抽血護士簽名。

12、各執行單（ 治療本、護理本、服藥本、服藥卡）應填寫認真，書寫規範，不得隨意簡化及塗抹。

13、護士工作站：各項錄入準確及時。

14、護士在執行醫囑時應認真核對（用法、用量等），對有疑問的醫囑應核實後方可執行。

15、簽名要求：工整規範能辨認，絕對禁止模仿或代簽名 。

五、護理日夜交接班報告書寫規範(外加)

護理日夜交接班報告用於記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態，以便於接班護士全面掌握和了解病房和患者情況、注意事項和應有的準備工作。

1．白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2．眉欄項目：包括當日住院患者總數、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數。

3．書寫順序：出科（出院、轉出、死亡）、入科（入院、轉入）、病重（病危）、當日手術患者及特殊治療檢查、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查、外出請假及其他有特殊情況的患者。出院及入院患者依次按照牀號順序交班。（15：00之前來院）

4．書寫內容：

（1）出科患者：記錄牀號、姓名、診斷、轉歸。

（2）入科患者及轉入患者：記錄牀號、姓名、診斷及重點交接內容。其重點內容爲主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、後續治療及觀察。

（3）病重（病危）患者：記錄牀號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。

（4）手術患者：記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術後觀察要點及延續的治療等。

（5）病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和後續治療。

（6）次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。

（7）特殊治療的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。

（8）特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。

（9）外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫生意見、告知內容等。

（10）其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行爲異常、跌倒、摔傷等不良事件等。

（11） 如白班新入院病人大小夜班交班時的T P R無特殊情況不需再交待, 如發熱、術後等則按照原來格式記錄 。 時間：白班15：00 小夜19：00，大夜7：00

5．護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

六、其他（一處不合格扣0.5分）

1、 化驗單粘貼：整齊有序，按日期順序排列。

2、 執行單保存：各執行單（靜脈、肌肉注射單等）按日期順序整理後保存半年。

3、 各項交接班記錄本（搶救物品交接、各種藥品及物品交接、被服交接等）：整潔、規範。

4、 病歷封面：整潔，不得塗改或有其他標記。

5、 病歷排列順序：按住院及出院規範要求排列。

附：出院病歷排列順序

一、住院病案首頁

二、出院記錄（死亡記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄）

三、入院記錄（再入或多次院記錄）

四、病程記錄(順序排)

1) 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、術前小結、術前討論記錄、術後首次病程記錄、手術風險評估表、手術質量控制單

2) 手術記錄

3) 麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術後訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄

4) 會診記錄

5) 死亡病例討論記錄

五、知情同意書：

1) 手術同意書

2) 麻醉同意書

3) 輸血治療知情同意書、合理用血評價記錄

4) 特殊檢查（治療、介入等）同意書

5) 病危（重）通知書

6) 其他知情同意書：如入院告知書、特殊用藥（後附：特殊用藥或抗生素使用申請單）、拒接治療、自動出院

及其他委託書等（其他知情同意書均應歸類後按時間順序列排）。

六、輔助檢查報告單(順序排)

1) 病理報告單

2) 醫學影像檢查報告（包括超聲、X 線、CT 、磁共振、內鏡、核素、造影等檢查報告單）

3) 腦電圖等

4) 化驗報告單

5) 心電圖報告

七、醫囑單(順序排)

1) 長期醫囑單

2) 臨時醫囑單

八、體溫單(順序排)

九、病重（病危）患者護理記錄(順序排)

十、其他護理單：血壓記錄單、監護記錄單、巡視單，輸血護理記錄單等

十一、行政文件（外單位來信、來函）等

解答：